Fecha de la evaluación
Vivienda
Nombre del evaluador
Se encuentran camas tendidas con sabana, cobija y ropa doblada en cada una de las habitaciones
Se encuentran las habitaciones sin de comida, comida en descomposición, trastes sucios, despensas abierta.
Se encuentran las habitaciones sin basura y se cuentan con botes limpios y saneados.